臺北榮總睡眠醫學中心

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(一)睡眠呼吸中止症患者容易得到肺炎! _作者:周昆達醫師:

睡眠呼吸中止症患者容易得到肺炎!

北榮總睡眠醫學中心執行長周昆達醫師

　　呼吸中止症。此症的成因是上呼吸道因周圍軟組織肥厚鬆弛的影響，容易造成狹窄或坍塌。若是大部份或全部的面積都阻塞，呼吸就可能停止，使身體陷入缺氧的危機當中。除了前述的症狀之外，病患的心情、工作表現及身體的新陳代謝也會受到影響。然而，心腹大患是心血管疾病的風險大增。研究顯示，阻塞型睡眠呼吸中止症與許多心血管、腦血管疾病相關，甚至可能為引發因子，如高血壓、冠狀動脈疾病、腦中風、失智、頸動脈粥狀硬化、心律不整、心臟衰竭、靜脈栓塞、猝死等等。

　　生活周遭中不乏睡著後鼾聲大作的朋友。但是如果打鼾又合併有其他症狀出現，如：白天疲勞很想睡、注意力不集中、睡醒時頭痛、睡眠中呼吸不順暢而醒來，就可能不是單純的打鼾，而是患有阻塞型睡眠
除了心(腦)血管疾病被廣泛的研究之外，睡眠呼吸中止對免疫力的影響，也是新的研究方向，因為良好的睡眠對於免疫力的維持也非常重要。台北榮總睡眠中心研究團隊，曾比較睡眠呼吸中止症的有無，對於敗血症死亡率之影響；結果發現，合併睡眠呼吸中止症的敗血症患者的死亡率為60.1%，遠高於沒有此症的敗血症者的47.9%，經多變數分析後，睡眠呼吸中止症是獨立的死亡危險因子，會使死亡的風險增加1.8倍，此結果發表於今年一月的「歐洲臨床研究期刊」(European Journal of Clinical Investigation)。

　　今年四月，本團隊又在「加拿大醫學會期刊」(Canadian Medical Association Journal)提出研究發現，睡眠呼吸中止症患者肺炎風險比較高。我們以三萬四千一百名患者為研究對象，其中六千八百一十六人有睡眠呼吸中止症，另外以沒有此症的兩萬七千兩百八十四人為控制組，最多追蹤十一年，結果發現，睡眠呼吸中止症患者有比較高的比例(9.36%)罹患肺炎。分析顯示，罹患肺炎的患者年齡較大，且常合併心臟病、糖尿病、失智症等其他疾病。多變數分析後，睡眠呼吸中止症也是產生肺炎的危險因子，會使肺炎的風險增加1.2倍，而需要單相陽壓呼吸器(CPAP)的患者風險更高(風險增加1.32倍)。可能是由於吸入性感染風險增加或喉嚨黏液增加導致這樣的結果。有學者擔心這樣的結果會使人誤以為使用CPAP容易造成肺炎，讓需要使用CPAP的患者不願意配戴。但是，換個角度思考，當然比較嚴重的睡眠呼吸中止症患者才需要CPAP的治療，所以肺炎風險的增加可能與此症的嚴重度相關。我們可以積極處理的是定期清理管路與維持清潔，讓CPAP的使用減少睡眠呼吸中止症造成的缺氧，也使肺炎的風險減到最低。

　　既然阻塞型睡眠呼吸中止症牽連如此廣泛，我們建議有打鼾及類似相關症狀的患者，尋求睡眠專科醫師的幫忙，儘早診斷並及早治療，以防止併發症的出現。

(二)睡眠呼吸中止症的篩檢! _作者:陳芳祝醫師文章：

睡眠呼吸中止症的篩檢!

作者:陳芳祝醫師

　　阻塞型睡眠呼吸中止症是極為常見的疾病；盛行率約百分之二到四。主要表現為上呼吸道於睡眠中發生周期性的阻塞，時間長達十秒以上，每小時至少五次，嚴重者可高達百次。患者多為肥胖的中老年男性，亦可見於婦女及小孩。典型的症狀有：鼾聲如雷、白日嗜睡、被人觀察到睡眠中呼吸停止、晨起頭痛、記憶減退、性格改變、夜裏多尿、性功能障礙等，經常伴隨心血管疾病例如高血壓或心律不整，也可能因白晝嗜睡而引起意外事故。如果不積極治療，會造成種種合併症而縮短壽命。

　　由於睡眠醫學發展甚晚，屬於新興科學，一般人比較不熟悉相關資訊，必需加強宣導，讓病人懂得為此尋求專業協助。醫師對求診患者的處理原則是：評估症狀嚴重程度並檢查一般身體狀況。病人是否過重？頸圍過粗？上呼吸道結構是否異常？有沒有鼻息肉、鼻甲肥厚、鼻中膈彎曲、扁桃腺腫大、腺樣體增生、內分泌異常以及心血管疾病之跡象？視需要而決定是否安排睡眠檢查。

　　所謂睡眠檢查乃利用各種儀器，測量睡眠中的生理變化。記錄的項目有：腦電圖、眼震圖、肌電圖、心電圖、口鼻氣流、胸腹動作、血氧濃度、鼾聲和體位等。目的是評估睡眠中有無呼吸暫止或是其他睡眠疾病。有異常發現則轉介至胸腔內科、耳鼻喉科、精神科或神經內科等相關科別。此項檢查需於醫院睡眠整夜，記錄並分析大量生理訊號，費時費力，一般要等候數週甚至數月之久才可排到。為了節省時間，有人以各種替代方式先行篩檢，疑似患者再安排正規睡眠檢查。這些方法各有缺點：日間小睡無法取代整夜入眠，其正確性較差；二十四小時血氧監測雖然簡單易行，但是輕症患者恐遭忽略。有部份醫材業者提供居家型篩選儀器，可以帶回家在自己的臥房中檢測，其精準度必需審慎評估。睡眠檢查仍以整夜標準的多重睡眠檢查（polysomnography）最為精確，其餘僅供參考。即使等待檢查需時甚久，因為是慢性病，較無急迫性，仍請民眾耐心等候。有疑似病患應求助於專攻睡眠醫學的醫師，始能獲得最佳照護。

(三)夜間打鼾，白天嗜睡~當心阻塞型呼吸中止症上身! _作者:蘇剛正醫師:

夜間打鼾，白天嗜睡~當心阻塞型呼吸中止症上身!

　　小張剛屆而立之年，最近新婚燕爾，理應春風得意，卻愁眉苦臉來到睡眠門診，原來是晚上鼾聲如雷被太座大人請到客廳值夜，白天開會猛打瞌睡被老闆刮鬍子，且體檢發現血壓過高。經睡眠門診醫師診斷小張為"阻塞型睡眠呼吸中止症"。像小張的這樣的個案其實不少，但大多數病人輕忽其症狀及潛在風險，以為打鼾只是個人習慣而未尋求專業醫療協助。

　　"阻塞型睡眠呼吸中止症"的潛在風險與全身性影響不容小覷。其病理機轉是患者在睡覺時，上呼吸道發生反覆性的塌陷，造成呼吸變淺或暫停，導致夜間缺氧，並產生惱人的鼾聲，更嚴重者甚會造成氣道完全堵塞及窒息。致病原因常是多方面的，如肥胖造成呼吸道狹窄；呼吸道肌肉張力不足而塌陷；顱骨結構不佳（如下巴較小或後縮，先天顱顏缺陷等），扁桃腺、懸壅垂過大導致氣道狹小等。其它臨床常見表現及特徵還包括：過度肥胖；脖子粗短；白天注意力無法集中，嚴重者甚至會因嗜睡而危及公共安全（如從事公車駕駛等）；夜間頻尿；不正常之肢體活動；夢遊、夢囈及夢魘。全身性影響包括：高血壓、心律不整、心臟衰竭、糖尿病，尤其年輕人罹患這些疾病者更應詳查是否此病作祟；其他還包括：睡眠中併發心絞痛、心肌梗塞或腦中風，甚至可能發生睡覺中猝死；記憶力減退；人格特質的改變（如焦慮、失眠、脾氣暴躁、躁動不安等）；憂鬱症；失眠症；性慾降低因而產生性功能障礙等。

　　其診斷須整進行整夜睡眠多項生理檢查。治療方式因嚴重度及危險因子不同而有差異，台灣目前臨床常上常用之治療包括：減重、避免影響呼吸藥物（如酒精、安眠藥等）、側睡、止憨牙套、咽喉手術（如懸雍垂顎咽成型術、切除過大扁桃腺）、使用鼻腔陽壓呼吸器等。須經由多科共同會診治療，可改善夜間打鼾及白日嗜睡所帶來的後遺症如工作效率不彰或潛在公共危險，減少心血管疾病及糖尿病發生，並藉由減緩大腦認知功能退化以預防老年痴呆症。俗云「睡的好活的久」，早日找出潛伏的睡眠障礙，以助於促進健康、延年益壽。

(四)睡眠呼吸中止症的臨床表現! _作者:蕭光明醫師：

(五)睡眠呼吸中止症的篩檢! 作者:蕭光明醫師:

睡眠呼吸中止症的篩檢!

　　睡眠呼吸中止症的診斷，基本上需要整夜的睡眠多項生理檢查(簡稱睡眠檢查)，才能確定診斷，也才能正確評估它的嚴重度，因此整夜的睡眠檢查可以說是睡眠呼吸中止症的標準檢查。但是標準的整夜睡眠檢查所費不貲，十分耗費技術人力，也無法大量快速施檢。

　　因此，臨床實際運作時，有時為了提升睡眠檢查的效率，會使用比較簡易的檢查先行篩檢，篩檢出可能的罹病對象後，再進一步安排整夜的睡眠檢查來確診。

　　臨床上用來篩檢睡眠呼吸中止症的簡易檢查，可以先從「睡眠症狀問卷」開始，常用的睡眠症狀問卷有「柏林問卷」。柏林問卷的內容，簡單的說就是在評量我們 (1)體重是否過重，(2)有無巨量鼾聲，(3)有無白日嗜睡。這三項問題如果有兩項是肯定的，就屬睡眠呼吸中止症的高風險群，可以安排進一步的檢查。

　　進一步的檢查或者直接施行整夜的睡眠檢查，但是也可以安排簡易的篩檢性檢查，例如「脈動式血氧計監測」、「心率變異度監測」、「脈動式血氧計與呼吸氣流監測」、「脈動式血氧計、呼吸氣流、胸腹呼吸運動與心電圖監測」等可攜式檢查。

　　這些檢查基本上比較簡單，比較容易施檢，不需要睡眠技師隨侍在側，也不需要和主電腦即時連線，因此可以讓受測者攜帶回家檢查。但是因為沒有同時監測腦電圖、眼動圖和肌電圖，無法判定受測者的睡眠期別，有雜訊時也無法即時研判訊號的可信性，也無法即時排除異常訊號，檢查的結果只能做為是否安排進一步檢查的參考。

(六)不動不痛快-淺談不寧腿與週期性肢動症! 作者:蘇剛正醫師:

不動不痛快-淺談不寧腿與週期性肢動症!

　　周先生、43歲，因白日嗜睡到診間求診。追溯病史，無慢性疾病。每天下班後習慣運動，自覺夜眠佳，偶有打鼾，白天精神不濟已數年，最近壓力大，白天常喝數杯咖啡提神，但效果有限；理學檢查只發現後咽腔狹窄，無其他異常；整夜睡眠多頻道睡眠檢查發現有輕度阻塞性睡眠呼吸中止症(嚴重度10.3)，以及明顯睡眠肢動狀況(嚴重度32.5)。

　　請病人仔細回想，發現周太太常抱怨病人夜眠時雙腳常亂動，病人接近傍晚就比較坐不住，總要跑步或騎車才覺得舒服。綜合上述，診斷病人為不寧腿症候群(RLS )與睡眠週期性肢動症( PLMS )，經藥物治療與戒除咖啡後，病人症狀明顯獲得改善。 RLS 與 PLMS 為睡眠障礙眾多原因之一，成因仍不清楚，歐美較常見，發病機率隨年齡成正比，在日本RLS的盛行率約6.9%。主要症狀為白天時無明顯症狀，接近晚上或上床睡覺時，覺得下肢（小腿最常見）有異樣感，起來走動才會覺得舒服。

　　RLS約有25% 的患者，在十幾歲時開始出現症狀，但通常在40歲後，症狀嚴重時才會求醫。RLS的診斷需符合下列四個要件：1.肢體常伴隨著感覺異常（蟲爬、疼痛、搔癢、針刺、無法辨認的不舒服感覺），使患者一直想要移動肢體；2.休息或靜態時，症狀變嚴重；3.肢體活動可讓症狀緩解或消失；4.症狀在傍晚、夜間較嚴重。臨床上，RLS 常見於尿毒症、孕婦、缺鐵、缺鎂、缺維他命 B12及缺葉酸性貧血、風濕性關節炎、糖尿病引起的周邊神經病變、甲狀腺低下症、巴金森氏症、慢性脊髓病變、椎神經根病變及一些藥物(如鈣離子阻劑、三環抗憂鬱藥物、鋰鹽、過量咖啡因)的使用等，控制這些疾病及藥物的攝取，可改善 RLS之治療。約80% RLS患者，同時合併有 PLMS，這是一種不自主的、規律性腳板或小腿抽動，通常在夜眠時出現，病人自己常不自覺。

　　RLS 與 PLMS 皆會造成睡眠障礙，導致白日嗜睡。以下提供簡單自我評估，如果您有兩個以上肯定答案，那您可能有 RLS：1.在上床入睡時，小腿是否有東西在爬的感覺？2.是否因需要紓解上述的不舒服感，而起床走動、沖澡、按摩小腿或做一些其他的活動？3.小腿不舒服的感覺，是否因靜坐或試著入睡時而變嚴重？4.上述不舒服的感覺，是否在傍晚或晚上變得更加嚴重？5.否有入睡困難或難以維持睡眠的困擾？6.睡覺時是否有踢腿的動作發生？ 7.白天時，是否常覺得疲倦嗜睡？8.是否無法找到使小腿有不舒服感的原因？9.若第一個問題答是，是否有其他的家族成員有相同的情況？目前 RLS 與 PLMS 還無法根治，不過可用藥物減輕症狀。若您有類似困擾，建議尋找睡眠專科醫師評估。

(七)睡得好不好，最新的睡眠檢查幫您知道! 作者:楊智傑醫師:

睡得好不好，最新的睡眠檢查幫您知道!

　　睡眠佔了一天三分之一左右的時間，換言之，我們一生花了三分之一的時間在睡覺。晚上睡得好，白天精神飽滿，活力充足，但睡得不好，伴隨而來的是精神萎靡，甚至引起情緒低落等症狀。

　　在精神科門診，許多失眠病人常需安眠藥物來助眠。但病人睡得好不好，常常只能問了才知道。有時候，病人主觀睡眠品質和實際睡眠狀況也有相當落差，因此病人的主訴往往不能作為精確診斷依據。此外，因安眠藥物種類眾多，有助眠的短效安眠藥、延長睡眠中效或長效型安眠藥。若門診醫師沒有仔細問診失眠型態，可能導致錯誤安眠藥物使用，如入睡困難型失眠患者，需要的通常是助眠的短效安眠藥，但被開立長效型安眠藥後，因此類藥物發揮作用時間較慢，但又過於長效，病患仍會抱怨睡不著，且早上起床時感到頭重昏沉的副作用；又如病患沒有入睡困難，但半夜易醒，醫師若開立短效安眠藥，也無法對延長睡眠有所幫忙。這些情形，都容易導致安眠藥物過度被使用。

　　傳統上，要進一步客觀評估失眠，須藉由睡眠多項生理檢查。病患需至醫院的睡眠檢查室睡一晚，醫護人員協助在身體接上腦波、呼吸、心跳、肌肉活動許多生理訊號導線。這檢查方式，雖極其詳盡，然而，此項檢查技術過去主要以偵測睡眠呼吸中止症為主，對大多數失眠患者來說卻不見得能有幫忙，所得到的睡眠資料，也不見得能找到失眠的病因。因此，睡眠多項生理檢查雖可詳盡的檢查睡眠狀態，但因技術限制，難以精確或及早診斷睡眠疾患。

　　過去幾年，我們與哈佛大學彭仲康教授及 Robert Thomas 醫師合作，利用新的睡眠分析技術，在本院進行憂鬱症患者睡眠品質臨床研究，結果已發表在國際醫學期刊「Psychophysiology」。新的睡眠分析技術所得之睡眠參數和主客觀之睡眠評估量表呈現良好之相關性，也能客觀的定量整晚淺睡熟睡及作夢/輕醒的狀態變化。

　　此外，也對一群正常健康睡眠的臺灣受試者進行睡眠品質分析，結果會發表在臺灣精神醫學雜誌，提供作為此新的睡眠分析技術的臺灣人的正常睡眠指標。

　　這項技術可在常規睡眠檢查外，提供睡眠穩定可靠指標，能針對失眠患者給予精確診斷。這項技術不但能作為臨床上簡單客觀之睡眠品質定量工具，也能給睡眠疾患診斷及評估失眠治療效果提供一個新的方向。預期未來能造福眾多失眠患者。此新型的睡眠檢查已整合於精神部的睡眠檢查報告中，若您有睡眠障礙，歡迎前來精神部門診預約安排您的睡眠檢查。

(八)常見精神疾病相關之睡眠障礙! 作者:林韋丞醫師:

常見精神疾病相關之睡眠障礙!

　　根據調查統計，有失眠現象病患中，15%是因不寧腿症候群/夜間陣發性腳動、5-9%是因睡眠呼吸障礙、15%是找不到任何原因的原發性失眠，最大部分約30-40%是精神疾病相關所造成的失眠。沒有處理這些根本原因，光用安眠藥治療失眠，是治標不治本的。這也是為什麼大部分失眠患者，須接受精神科醫師專業評估，雙管齊下處理失眠及情緒問題，方能達到最佳治療效果。

　　精神疾病中，以情緒相關疾患最容易造成失眠。憂鬱症患者常抱怨入睡困難、睡眠不安穩、清晨早醒不易再入睡、白天疲憊精神不佳等狀況。夜眠不佳時，憂鬱情緒會加重，情緒越低落，睡眠狀況也越差，形成一個惡性循環。另外，憂鬱症患者白天因情緒低落、沒有動機與動力從事日常生活活動，常白天躺床休息。殊不知白天的睡眠會降低人體「睡眠驅力」，造成晚上睡眠不佳，如同人類的食慾一樣，一旦您吃東西滿足食慾，就不會再想吃。焦慮症患者會過度緊張擔心各種大大小小事情，使腦部處於一個過度警醒狀態，如此一來便很難入睡，腦中一直不斷想事情。一旦睡不好，睡眠就變成焦慮症患者焦慮最大來源，越接近就寢時間，心裡就越擔心自己睡不著，結果果然睡不著，影響隔天精神狀況。憂鬱焦慮患者都很容易擔心睡不好會影響身體健康，因此常要求自己一定要睡滿幾個小時，或白天找機會補眠，因而使夜眠更差。躁鬱症患者在躁症時期會有睡眠需求減少狀況，鬱症時期的睡眠如同憂鬱症患者一樣不佳。精神分裂症患者的睡眠，常因受到幻聽幻覺干擾及被害妄想影響，不敢放心去睡覺，這升高焦慮感就是睡眠的剋星。在治療精神分裂症的新一代抗精神病用藥及某些治療躁症的情緒穩定劑，都容易增加病人的食慾，使體重增加。體重增加是「睡眠呼吸中止症」危險因子。短期來說，會使夜眠狀況斷斷續續而白天嗜睡；長期而言，得到心血管疾病，如高血壓、中風的機率升高。以上各種疾患不是光使用安眠藥治療就好，背後原因必須處理。

　　失眠是很常見的，根據調查臺灣失眠人口超過兩百萬人。急性期失眠，如壓力所造成，過了就好。失眠超過1個月慢性失眠，就需尋求醫療協助。失眠只是表象，背後造成失眠真正原因，須經由睡眠專科醫師詳細問診，或安排多頻道睡眠檢測儀檢查，方能確診。此外，失眠有非藥物治療：「失眠認知行為治療」，針對患者睡眠上的一些壞習慣給予指正，並教授許多有助於睡眠技巧，患者學會後，可以無需再靠安眠藥而能自己輕鬆入眠。

(九)不只是打鼾而已~淺談阻塞型睡眠呼吸中止症 ! 作者:周昆達醫師:

不只是打鼾而已~淺談阻塞型睡眠呼吸中止症 !

　　生活周遭中不乏鼾聲如雷的朋友。門診時常可以見到，被枕邊人抱怨鼾聲太大的病患、或是預備結婚的病患，急著尋求治療打鼾的良方。更多的人睡覺打鼾、甚至呼吸停止而不自知，但在白天非常想睡覺且注意力不集中，卻沒想到這些症狀跟打鼾有關。

　　產生鼾聲的主要原因是上呼吸道的結構比較狹窄，呼吸的氣流通過狹窄的上呼吸道，就容易產生額外的聲響。撇開小兒科病患可能因扁桃腺過大或合併特定疾病的情形不談，成人的打鼾大多是跟肥胖相關，呼吸的通道受到旁邊軟組織肥厚的影響，更容易造成狹窄或攤塌。最明顯的就是舌頭變大，在睡覺平躺時，舌頭受重力的影響向下倒。如果呼吸的通道只有一部份的面積被阻塞住，就會隨著呼吸產生鼾聲，但若是大部份或全部的面積都阻塞，呼吸就可能停止，使身體陷入缺氧的危機當中，這就是所謂的「阻塞型睡眠呼吸中止症」。伴隨著老化，軟組織會變得更鬆馳，身體對缺氧危機的反應更鈍化，都會使此病惡化，於是出現白天疲勞很想睡、注意力不集中。有些人開車時稍一停頓就睡著，更嚴重的會在開車行進間睡著，造成車禍。這些症狀也會影響心情、影響工作表現、影響身體的新陳代謝。然而，心腹大患是心血管疾病的風險大增。研究顯示，阻塞型睡眠呼吸中止症與許多心血管疾病相關，甚至可能為引發因子，如高血壓、冠狀動脈疾病、腦中風、心律不整、心臟衰竭、靜脈栓塞、猝死等。更多與此症相關的疾病，也陸續被發覺，像是: 糖尿病、失智症、頸動脈狹窄、腸胃道消化性潰瘍出血、自體免疫疾病等。

　　既然阻塞型睡眠呼吸中止症牽連如此廣泛，儘早診斷並及早治療就相當重要。標準的檢查方式是在醫院接受整晚的睡眠檢查。受檢者必須在檢查室中睡覺，由技術人員協助測試。此檢查包含許多項生理訊號的採集，如: 腦電波、心電圖、眼電圖、肌電圖、口鼻氣流偵測、胸腹部動作偵測及血氧監測等。藉由這些訊號的收集紀錄，可以確認呼吸中止的發生、缺氧的程度及呼吸中止的類型。「呼吸中止指數」是診斷和評估此疾病嚴重度的指標，定義為平均每小時呼吸停止和減弱的次數；此指標大於5次以上配合相對應的症狀，即可診斷。並由睡眠醫學專科醫師依患者的狀況，提供適合該病患的治療。

　　本院的睡眠檢查室是台灣最早設立的睡眠檢查室，由台灣睡眠醫學學會創會理事長蕭光明主任自民國72年起籌設，迄今30多年服務近萬名病患。目前也有多位睡眠專科醫師加入睡眠中心門診的陣容。建議有打鼾及類似相關症狀的患者，提早診斷、即早治療，以防止併發症的出現。